摘要：王德光系全国首批继承老中医药专家学术经验指导老师,常用中医药治疗危重症候,每有奇效。本文所述脓毒血症患者经西医治疗效果不显，后经中药治疗后患者病情渐愈，且未留有后遗症,显示了中医药治疗急症的优势。
关键词：脓毒血症；验案；王德光
王德光系全国首批继承老中医药专家学术经验指导老师,从事中医临床至今已60余载,临床常用中医药治疗危重症候,每获奇效。现介绍王老早年治疗脓毒血症热闭心包医案1则,以飨读者。
一、病案实录
季某,女,34岁。1962年6月3日初诊。
患者发热10d,昏迷、抽搐、肢体瘫痪4d。10d前正值患者产后1个月,因左乳肿痛,发热恶寒,其母嘱以揉按患部,1日之内肿块消,寒热也随之而止。但3d后,又突然恶寒战慄、高热,体温高达40°C,伴喘息咳嗽、头痛,前往某市级医院治疗。当时查血常规示:白细胞30×109/L；X线透视、摄片提示大叶性肺炎。抗生素治疗3d后,热势转为弛张型。但神识逐渐不清,手足阵发性抽搐。西医会诊,根据其病史、症状、体征及各项检查,诊断为脓毒血症,认为细菌经血行播散通过血脑屏障已形成多发性脑脓肿。经3d急救治疗,热势虽稍退(每日下午39°C左右),但喘息、咳嗽未减,神识昏迷,四肢时发抽搐,并有右上肢及左下肢瘫痪,不能进食,饮水则呛。病至第10d症状仍无改善,故邀王老会诊。
王老诊之,望其面赤而晦暗,两目上窜,昏不识人,左上肢循衣摸床,其余肢体时有抽动；汗出,大便已5d未行；舌干而瘦,舌质红绛,苔黄黑,脉弦细而数。心率120次/min。留置导尿管,尿色混而赤。血常规:白细胞18×109/L,红细胞3.01012/L,血红蛋白90g/L。胸部X线示:右上肺大片状阴影,肋膈角消失。西医诊断:脓毒血症,大叶性肺炎,脑脓肿；中医诊断:闭证；中医辨证:热闭心包。此因邪陷心包,窍闭神昏,热动肝风,风痰阻络所致。治宜清热解毒、开窍醒神、息风定痉,佐以化痰通络、益气养阴。处方:生石膏150g,鱼腥草50g,黄芩20g,石菖蒲20g,郁金20g,生晒参30g,麦冬20g,五味子15g,生半夏30g,桑白皮15g,枇杷叶15g,白芍药50g,钩藤(后入)20g,天麻20g,甘草15g。2剂。每日1剂,加水浓煎400ml，每6h服100ml。另将蜈蚣(半尺长,带头足)6条、全蝎(带头足)10g,焙干,研为细末,与汤剂混合同服；安宫牛黄丸每6h服1丸。均采用鼻饲给药。
二诊(6月5日):午后热已退至38°C,咳喘略平,抽搐大减,循衣摸床之象已止,瘫痪肢体略能活动,但神识仍不清；药后大便每日3次,质稀色黄。此乃生石膏量大,寒凉伤脾、质重趋下之故。故于原方加生山药50g健脾。3剂,用法同前。
三诊(6月8日):热势继减,下午体温37.5°C,神识转清,呼之能应,瘫痪肢体已能自由活动；大便也转为正常,导尿管已拔除,但小便仍黄赤。仍守二诊方,生石膏改为50g,黄芩10g。3剂。
四诊(6月11日):患者神识已清,虽气短、声音低微,但已能正确回答问话；拔除鼻饲管后饮水已不呛；体温波动于37°C至37.8°C之间,咳喘基本缓解；口渴思饮,已能进食少许；舌仍红,但黑苔已化净,黄苔转薄。此时邪衰大半,气阴未复,拟以益气养阴为主,兼清余邪。处方:生晒参30g,麦冬20g,五味子10g,鱼腥草30g,桑白皮15g,竹叶15g,生石膏20g,生半夏15g,石菖蒲15g,白芍药20g,甘草10g。3剂。每日1剂,水煎,分数次口服。
五诊(6月14日):患者已能坐起片刻,低热退,仍有气短声低,大便稍溏。于四诊方加生山药30g。7剂。每日1剂,水煎,分2次口服。
六诊(6月2日):患者体温正常,但仍口干思饮；舌稍红,黄苔化尽,脉细略数。血常规、肝肾功能及其他生化检查皆恢复正常。肺部X线片示阴影已基本吸收,肋膈角清晰。乃用竹叶石膏汤加减以清余热。处方:竹叶15g,生石膏20g,生山药20g,半夏15g,白芍药20g,生晒参15g,白花蛇舌草20g。7剂。
七诊(6月28日):患者除体弱气少懒言外,诸症皆愈。嘱其饮食调养善后。
二、临证体悟
本例为产后急性乳腺炎处置不当而引发的脓毒血症,合并肺部感染,并经西医会诊认为已形成多发性脑脓肿。这是由远处感染经血行播散到脑部而形成的血源性脑脓肿。这类脓肿常为多发性,当时虽未有脑CT检查,但根据病史、症状、体征及相关各项检查,符合当时的诊断标准,因此本病诊断明确。西医认为患者病情危重,预后不佳。王老诊之认为,本例属于中医学温病重危症,乃因产后乳痈失治,热毒之邪未得外解,内陷心包,热化肝风所致。病势延至10余日,热毒耗气伤阴,已呈邪盛正衰之象,又灼津生痰,上蒙清窍,横窜经络,故热势虽减而神仍未清,反增肢体不用。病已逾旬,日渐沉重,虽经西医抢救,未见转机,实属危笃之候,预后凶险。但如此重症却未见患者呕逆,王老认为该患者胃气未绝,得胃气者生,有一分胃气便有一分生机,应当积极救治。
在治疗过程中,王老充分发挥了中医药抢救危重症的特长,显示了中医药治疗急症的优势。按温病辨证,王老认为本病热毒已由气分转入营分,内闭心包,耗气伤阴,并已化痰动风。本例虽已病至气阴两伤,但热毒不解,则窍不能开,风不能息,气阴亦不能护,故重用生石膏至150g,并伍入鱼腥草、黄芩、安宫牛黄丸等清热解毒、开窍醒神,以救其急。另外,又用天麻、钩藤、菖蒲、郁金、半夏、蜈蚣、全蝎等祛风痰之品,辅之以息风定痉、醒神通络。方中人参、麦冬、五味子,乃生脉散之义,以益气养阴而扶其正；桑白皮、枇杷叶乃针对肺逆喘息而用。辨证准确,药证相符,故投之即效。嗣后病现转机,呈邪衰正虚之势,而治则也随之变为扶正祛邪。历经20余日中医药治疗,终使该患者转危为安,基本治愈。
本例系46年前之病例,对该患所进行的西医各项检查和用药,均是当时市级医院的先进水平。据王老回忆,本例患者初入院时,已经抗生素与其他支持疗法并少量输血治疗,病势有增无减。至王老会诊,病程已达10日,但经中医药治疗2日后病势即显著改善,因而家属不愿意再用西药治疗，院方征询王老意见,王老根据病势转机,同意停用抗生素而用中药治疗,只辅以输液等支持疗法。但为了避免发生意外,仍建议留院监护。故本例自二诊开始,除兼用吸氧、输液等支持疗法外,已纯属中医药治疗。可见中医药治疗此等危重急症,只要胆大心细,辨证准确,方证相符,往往可获得西药所不及之疗效。该患者预后良好,现仍健在,已是年逾八旬之老妪。对此疗效不仅西医称奇,而未留有任何后遗症,也出乎王老意料之外。
