摘要：人和自然界是统一的整体，人的生理和病理活动也具有与自然界相应的周期性。文章对《伤寒论》中丰富的择时治疗法内容进行归纳，主要分为四时治法用药宜忌、不同治法服药时间、六经病欲解时对服药的指导意义、病症发作有规律者宜在发作前给药四个方面，具有重要临床指导意义。
关键词：伤寒论；择时治疗；时间医学
中医学历来认为，人和自然界是统一的整体，自然界是人类生命的源泉。对于自然界日、月、四时、年和超年度的周期性变化，人亦应之。因此，人的生理和病理活动也具有相应的周期性。这个观点贯穿在中医阴阳、气血、经络、藏象等学说中，成为中医学的理论基础之一，千百年来一直有效地指导着临床的诊断、治疗和预防。择时服药是时间医学的重要组成部分，现已成为时间治疗学研究的主要课题。根据药物的治疗作用、毒性和代谢的时间节律，结合人体的生理、病理节律来确定最佳的服药时间，以达到减少药物用量和药物毒副作用、提高临床治疗效果的目的。《伤寒论》中已经有了较丰富的择时治疗法内容，对其加以归纳整理，从而指导临床具有重要的现实意义。
一、四时治法用药有宜忌
春夏秋冬阴阳盛衰不同， 适宜的治法和方药也有所不同。《辨可发汗病脉证并治云》:“大法，春夏宜发汗”；《辨可吐病脉证并治》云:“大法， 春宜吐”；《辨可下病脉证并治》云：大法，秋宜下，提出了汗、吐、下三法最适宜使用的季节。因汗法为解表发越外邪之法，与春夏阳气之展发疏泄及人体气机的升发浮盛相顺应，故春夏用汗法与时令及人体生理最为适宜。吐法为涌越向上，祛除实邪之法，与春季阳气生发及人体气机升发之势相顺应，故春季若遇有形之邪阻滞膈上，用吐法与时令及人体生理最为适宜。下法为顺气导滞、通行下泄之法，与秋季燥金肃降之气及人体气机收敛下降之势相顺应，故秋季若遇可下之证，用下法与时令及人体生理最为适宜。这是在不同治法的应用上考虑到了人体的生理、病理的四时节律。
168条白虎加人参汤煎服法下云:“此方立夏后、立秋前乃可服，立秋后不可服”。正月、二月、三月尚凛冷，亦不可与服之，与之则呕利而腹痛。指出苦寒清热药不宜在秋冬两季服用，否则寒时用寒药易损伤人体脾胃之阳气而发生呕利、腹痛之症。符合《内经》用“热远热，用寒远寒”之旨，是“因时制宜”理论中根据季节用药的体现。
二、根据治法方药不同服药时间有区别
1.正伤阳郁证，治以发越郁阳，宜在上午将1d剂量间隔较短时间连续服完
如第357条麻黄升麻汤证，属正虚阳郁、上热下寒之证，治以发越郁阳为主。服药方法为“分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈”，强调药物的3次服用宜在短时间内服完，旨在药力集中，作用持续，达到一举发越郁阳，令阳气通达全身，阴阳调和，汗出邪去，郁阳得伸而解之目的。示意后人用麻黄、升麻等升发阳气之药发越郁阳时，可采取短时间内将1d剂量服完的方法，更有利于阳郁病症之康复，按照中医从早晨开始服药的常规方法，此又内含治疗正伤阳郁证宜在上午将1d剂量间隔较短时间连续服完之意，既可提高药效，又可防止耗散阳气。后世李东垣、罗天益等医家亦倡导益气升阳药宜于午前服用。
2.下法宜取午后或傍晚服药
如第131条大陷胸丸服法为“温顿服之，一宿乃下，如不下更服，取下为效”。大黄是大陷胸丸的主要泻下药物，根据现代药理研究，大黄服药后6h~8h发挥作用，故可推测“下之则和”的大陷胸丸为傍晚服药，使药势趋下的作用与夜晚人体气机下降这一生理节律相协调，既可提高药效又可降低其不良作用，这与“秋宜下”有异曲同工之妙。泻下剂的作用趋于向下，推陈致新，荡涤积滞，午后人体气机开始沉降，此时应用下法，泻下药可得下降之气机所助，人体内在的这种沉降趋势就和硝、黄药物的攻下作用同向相加，使药力之降与气机之降在治疗上相得益彰。泻下药若于清晨、午前阳旺气升之时进服，则违背了人体的生理节律，有抑遏阳气升发的弊端。泻下药午后服用除了消除病因作用外，还可造成一种与人体节律同步的人工“涨落”，使泻下药的药力与气机下降同步，从而有益于人体机能活动重新进入有序的生理性消长转化轨道。因此，后世众多医家如李东垣、王好古、张隐庵、张子和等皆主张攻下药宜午后服用。
3.发汗解表药、行水利湿药宜在上午
将1d剂量间隔较短时间连续服完如第262条麻黄连轺赤小豆汤，发汗解表散邪、清热利湿行水，治疗伤寒湿热发黄，服药方法为“分温三服，半日服尽”，寓宜在上午将1d剂量服完之意。又如第152条十枣汤的服药方法为平旦服。
若下少病不除者，明日更服，指出攻逐水饮之剂应在平旦(清晨)一次性服药，若病不除者当日亦不续服，而应明日平旦更服，明确指出了行水利湿药宜于清晨服用之意。后世通阳利湿之鸡鸣散及医家龚廷贤应用利水蠲饮之剂皆为五更时服药。叶天士亦有午前服利尿药之论述。发汗解表透邪类药物宜在午前服用，适应人体阳气的升浮外达状态，借阳气升浮之力，使药力升散，易趋肌表，腠理易开，外邪易除，使药物的功用与生理上气机升降节律相应。行水利湿类药物， 虽然药势趋下，但其药效的发挥需要阳气的温运，温阳才能行水，化气才能利湿，阳升水才能降，气升湿才能化，故借清晨阳气转旺，收取利水化湿的药效。
4.活血化瘀之剂、驱蛔之剂宜食前空腹服药
如桃核承气汤强调“先食温服”。后世医家在应用活血化瘀之剂时亦多注明“食前”或“空心服”。此亦体现了《神农本草经》 之“病在四肢血脉者，宜空腹而在旦”之旨。乌梅丸为驱蛔之剂，故应“先食饮服” 。
三、六经病欲解时对服药的指导意义
张仲景在《伤寒论》中对六经病欲解时间进行了观察分析与总结，提出了其欲解时的昼夜节律。即“太阳病欲解时，从巳至未上”；“阳明病欲解时，从申至戌上”；少阳病欲解时，从寅至辰上”；“太阴病欲解时，从亥至丑上”；少阴病欲解时，从子至寅上”；“厥阴病欲解时，从丑至卯上”。此系将疾病的阴阳属性和病位与昼夜阴阳变化的时间节律相结合研究后提出的。
后世医家多从阴阳消长变化、气机升降开合的昼夜节律变化方面来解释六经病欲解时的机理。在临床上根据欲解时进行治疗， 常常能收到事半功倍的效果。六经病欲解时间正是经气旺盛的时机，时乘经气旺势用药，可借助正气祛除邪气，提高疗效。如 太阳病欲解时，从巳至未上，是因为太阳病为表证，多用汗法， 从已至未时是人体阳气旺盛之时，此时托邪外出，毛孔易开，故可以较充分发挥药物的发汗作用，以达治疗之目的。又如“少阴病欲解时，从子至寅上”是基于少阴寒化证是心肾阳虚证，从子至寅时是阳气初生，并逐渐向旺，阳进则阴退，阳长则阴消，故从子至寅上，心肾之阳自强，此时治疗效果当更佳。
四、病症发作有规律者宜在发作前给药
病症发作有规律者，发作时常是正气不足或邪气亢盛，此时服药容易影响疗效，而在发作之前服用药物，能借助人体的正气共同祛除邪气，阻断病情发作， 从而发挥更佳疗效。《伤寒论》54条说:“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者， 此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”。本条是强调发热自汗出病症若呈规律性发作时，说明卫气有时间性地与营气不相和谐，在病症发作前“先其时” 治疗，易于使营卫调和、阴阳平衡，而病情不再发作，有截治法之意。后世医家继承了张仲景的医疗经验，对于疟疾、不寐、痛经、头痛等发病有明显时间规律者，也大都发作前给药，这样能大大提高疗效。
总之，《伤寒论》中已有较丰富的时间医学内容，特别是择时治疗法独具特色，具有承前启后的作用，值得发扬和提高。
