摘要：中医向来有“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”的观点，文章从伤寒、温病的性质、特点、传变以及相应方剂的应用角度加以详细分析，同时又点明下之“迟”与“早”是相对而言，要结合临床灵活运用，不能胶柱鼓瑟。

关键词：伤寒；温病；下法

吴又可著《温疫论》，最先对温病运用下法的理论予以阐发，主张“逐邪宜早，勿拘于下不厌迟”之说。其后清代名医戴天章曾明确提出：“伤寒下不嫌迟，温病下不嫌早”的观点。同用下法，何以有迟早之别?笔者略抒管见如下：  

伤寒是风寒自表而人，防在表里传变，治当速解其表。盖寒为阴邪，易伤人阳气，故伤寒用温法，以扶阳为第一要义。《伤寒论》中下法甚多，尤详于承气之运用。观承气诸证，未尝不因腑实热结而用之。临证必见潮热谵语，腹满胀痛，大便秘结，舌苔黄燥等阳明腑证，方可议下。特别是对大承气汤的使用慎之又慎，辨证精细周到。辨汗出之多与不多，辨小便之利与不利，辨热势之潮与不潮，辨矢气之转与不转，辨外邪的尽与未尽，辨饮食的能食与不能食。再四详审，必俟其表证全罢，痞、满、燥、实、坚俱备而后用之。伤寒，乃寒邪所作，化热传变均较温病缓慢，寒邪化热，病入阳明，其伤津耗液之程度远不如温热之严重，且伤寒阳明实热证多转为三阴虚寒证，故临证有一分表证，仍宜解表，若早下之，则正气受伤，阴寒之气乘虚而入，乃成痞气、结、下利等证。故曰：”伤寒下不嫌迟”。  

而温病是温热之邪从口鼻而入，来势凶，传变速，往往表证阶段极其短暂，迅速出现里热亢盛之象。并且由伏邪发病的春温以及感受暑热病毒所致的暑温，初起即无肺卫表证。叶天士曰：”夏暑发自阳明”，即暑温病初起就出现阳明气分热盛之象。吴又可说：“温疫发热……一日之内，而有三变，数日之法，一日行之。”且温热之邪，最易化燥伤阴，不论感而即发或伏而后发，其机转总以护住阴液为要意，盖”留得一分阴液，保留一分生机”。吴又可说”邪为本，热为标，结粪又其标也。”因此下法的目的在于攻逐邪热，泻热即所以存阴。同时吴又可明确指出攻下法”本为逐邪而设，非专为结粪而设。告诫医者”注意逐邪，勿拘结粪”，”凡下不以数计，有是证，则投是药。”突破了须有燥屎、结粪方用下法的一般规律。伤寒、温病各有自己的发生发展规律，虽同用攻下，目的不一。概言之，”温病下其邪热，伤寒下其燥结”。”夺实之下尚可缓，存阴之下不可迟。”因此里热亢盛，即为温病用下的主要指征。当下即下，有一份下证，即宜下之。以防热邪久踞，消灼津液。  

再者温病的传变较伤寒更为复杂，传变的趋向与伤寒各异，决定了伤寒有先表后里、先汗后下，而温病有先里后表、里通表和的特殊情况。  

从方剂的运用来看，“伤寒下不嫌迟”主要是指大承气汤的运用，必痞、满、.燥、实、坚具备，方可言下。而在温病，须时时顾护阴液，苦燥之品当慎用。枳实、厚朴有伤津之弊，故少用之，多以芒硝、大黄泄热逐邪。因此“温病下不嫌早”是在调胃承气汤基础上的变化运用，意在以下为清。  

所谓“迟”与“早”是相对而言，不能看作一成不变。虽曰“伤寒下不嫌迟”，但仲景亦有急下之设。阳明、少阴之急下证，皆危急重笃，治之刻不容缓，故俱曰急下，“急下”即“存阴之下不可缓”之意。吴鞠通阐发“急下存阴”之义，变换其方，发展承气的运用，又创宣白承气汤、导赤承气汤、增液承气汤、护胃承气汤、牛黄承气汤。  

温病固然“下不嫌早”，临证脏热移腑的迹象初显，即应及时濡润利导、轻用瓜萎、杏仁，重用芒硝、大黄，防范于未然。但亦不可一概而论。如湿温，其病缠绵，即使大便不通，亦不可急攻、猛攻。仲景早有“湿温下之，额上汗，微喘，小便不利者，死”的论述。吴鞠通更强调“湿温下之则洞泄”，认为“误下伤阴而重抑脾阳之升，脾气转陷，湿邪内债。”并指出“湿气弥漫本无形质，以重浊药治之，愈治愈坏”告诫后学，湿温初期不可用下。